Author: Paweł Kulesza
Last saved by: Dyrektor
Company: Wyszkowski Ośrodek Kultury "Hutnik"

Załącznik Nr 1                      

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY 

Dane dotyczące wykonawcy

Nazwa:	................................................
		
Siedziba:	................................................	
		
Adres poczty elektronicznej: 	................................................		
Strona internetowa:		................................................		
Numer telefonu:		0 (**) ...................................... 	
Numer faksu:			0 (**) ......................................	
Numer REGON:		................................................
Numer NIP:			................................................	

Dane dotyczące zamawiającego

GMINA BRAŃSZCZYK
Ul. JANA PAWŁA II 45 
07-221 BRAŃSZCZK

Zobowiązania wykonawcy
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na wykonanie zadania pn: „Budowa kanalizacji sanitarnej grawitacyjno-ciśnieniowej  z przykanalikami w miejscowości Udrzyn - kanał A, B, C, D, F”.
 
Nr sprawy: RB/IV/341-1/08, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

Cena oferty

Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Oświadczam, że :

  Wykonam zamówienie publiczne w terminie do dnia: ……………………. 
  Termin płatności:.......... dni ...................... 
  Okres gwarancji (wyrażony w liczbie miesięcy):............. 
  Reklamacje będą załatwiane w terminie:………….......... .......... dni 
- sposób zgłaszania problemów w przypadku uzasadnionych reklamacji: .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
- załatwienie wykonania reklamacji: .......... .......... .......... .......... .......... .................... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........  

  Inne: Inne

Osoby do kontaktów z Zamawiającym

Osoba / osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy:
•	.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... tel. kontaktowy, faks: .......... .......... ..........  zakres odpowiedzialności	
•	.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... tel. kontaktowy, faks: .......... .......... ..........  zakres odpowiedzialności

Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej

Nazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy
- do zawarcia umowy

Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

1.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2.	Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
3.	 Wadium w kwocie ………… zostało wniesione w dniu …………w formie / formach:
	….………….….………….….………….….………….….………….….………….
4.   Oświadczamy, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia wymagania stawiane wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 

Dokumenty

Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam: 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 

Zabezpieczenie należytego wykonania umowy

   Zobowiązuję się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości: ........................................., w formie: ........................................................ 

Zastrzeżenie wykonawcy

Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Inne informacje wykonawcy: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

______________________________       
Imiona i nazwiska osób 		     
uprawnionych do reprezentowania wykonawcy		

_____________________________
Czytelne podpisy osób uprawnionych do 
reprezentowania wykonawcy 

Miejscowość ....................................		dnia .......................................